Richtlinien zum Erreichen einer konformen Abfragepraxis (Aktualisierung 2019) (2024)

Anmerkung des Herausgebers: Dieser Praxisbrief ersetzt den Praxisbrief vom Januar 2016 mit dem Titel „Richtlinien zum Erreichen einer konformen Abfragepraxis(Aktualisierung 2016).“

Dieser Praxisbrief der American Health Information Management Association – Association of Clinical Documentation Improvement Specialists (AHIMA-ACDIS) soll als wesentliche Ressource für Kodierungs- und Clinical Documentation Improvement (CDI)-Experten in allen Gesundheitseinrichtungen dienen, die an Abfrageprozessen und/oder -funktionen beteiligt sind. Es sollte auch mit anderen Fachleuten des Gesundheitswesens geteilt und besprochen werden, z. B. aus den Bereichen Qualität, Compliance, Einnahmezyklus, Patientenfinanzdienste, Ärztegruppen, Einrichtungsleiter und allen anderen, die mit der Dokumentation von Gesundheitsakten, der klinischen Kodierung und/oder kodierten Daten arbeiten.

Der Zweck dieses Praxisbriefs besteht darin, branchenweite Best Practices für die Funktion der Abfrage klinischer Dokumentationen zu etablieren und zu unterstützen. Ziel ist es, Best Practices in die Geschäfts- und Arbeitsabläufe der Gesundheitsbranche und die Gesamtfunktion der Abfrage zu integrieren. Dieser Praxisbrief sollte verwendet werden Anleitung zur Organisationsrichtlinien- und Prozessentwicklung für eine konforme Abfragepraxis, die die Richtlinien der umsetztICD-10-CMUndOffizielle ICD-10-PCS-Richtlinien für Kodierung und Berichterstattungund offizielle Beratung in derKodierungsklinik der American Hospital Association (AHA).® für ICD-10-CM/PCSFörderung der lesbaren, konsistenten, vollständigen, präzisen, widersprüchlichen und klinisch gültigen Dokumentation, die für die Integrität der ICD-10-CM/PCS-Codesätze unerlässlich ist. Es soll auch externen Gutachtern (z. B. dem Office of Inspector General (OIG), staatlichen Auftragnehmern, Kostenüberprüfungsagenturen usw.) als Ressource für die Bewertung von Anbieteranfragen und der von ihnen bereitgestellten Dokumentation dienen.

Einige konkrete Anwendungsbeispiele sind:

  • Orientieren Sie neue Mitarbeiter und schulen Sie bestehende Mitarbeiter
  • Unterstützen Sie bei Abfrageprüfungen
  • Jährliche Überprüfung der Abfragerichtlinien und -verfahren
  • Nutzen Sie es während der Codierungs- und CDI-Schulung und -Schulung
  • Standardisieren Sie Abfragepraktiken im gesamten Unternehmen
  • Bereitstellung von Datenanalysen und Informations-Governance
  • Compliance und Rechtshilfe
  • Teilen Sie sie mit externen oder externen Mitarbeitern und/oder Beratern

Die Verbreitung dieses Praxisbriefs soll die Bedeutung der Einhaltung seiner Inhalte und Leitlinien hervorheben und gleichzeitig die Ergebnisse, Resultate und die Einhaltung ethischer Praktiken verbessern.

Wer sollte diesem Brief folgen?

Mit der Entwicklung von Erstattungsmethoden, die über den Ressourcenverbrauch hinausgehen und sich stattdessen auf die Schwere der Erkrankung, die medizinische Notwendigkeit, die Risikoanpassung und wertbasierte Maßnahmen konzentrieren, ist eine spezifische Dokumentation in Bezug auf Diagnoseerfassung, Akutheit und klinische Validität noch wichtiger geworden. Der Bedarf an einer klaren und genauen Dokumentation und deren Umsetzung in Schadensdaten wirkt sich auf Rollen im Gesundheitswesen wie Fallmanagement, Qualitätsmanagementfachkräfte, Infektionskontrollärzte und andere aus. Zur Unterstützung organisatorischer Ziele engagieren sich diese Fachkräfte aktiv bei der Schulung von Anbietern zur Dokumentation bestimmter Anforderungen Weg. Diese Personen verstehen möglicherweise nicht, dass ihre Interaktionen der Definition einer Abfrage entsprechen, aber da ihre Praktiken codierte Daten verändern könnten, müssen sie sicherstellen, dass ihre Praktiken den Compliance-Standards entsprechen.

Beispiele für nicht konforme Anfragen sind: die Anweisung an einen Anbieter, eine Diagnose zu dokumentieren, die nicht klinisch unterstützt ist, aber als Ausschluss für einen Patientensicherheitsindikator dient, das Hinzufügen einer nicht meldepflichtigen Diagnose oder die Aufforderung an einen Anbieter, Dokumentationen zu neutralisieren, die auf eine postoperative Komplikation hinweisen . Obwohl eine offene Kommunikation zwischen Mitgliedern des Gesundheitsteams und Anbietern notwendig und wichtig ist, sollten diese Diskussionen als Abfragen gespeichert werden, wenn sie sich auf Schadensdaten auswirken kann. Organisationen sollten alle relevanten Fachleute in konformen Abfragepraktiken schulen, indem sie mit Fachleuten für Gesundheitsinformationsmanagement, Kodierung und CDI zusammenarbeiten, bevor sie sich an diesen Interaktionen beteiligen. Unabhängig von Qualifikation, Rolle, Titel oder Einsatz der Technologie müssen alle Angehörigen der Gesundheitsberufe (unabhängig davon, ob sie AHIMA- oder ACDIS-Mitglieder sind oder nicht), die die Dokumentation von Anbietern klären möchten, konforme Abfragerichtlinien befolgen.

Was ist eine Abfrage?

Eine Abfrage ist ein Kommunikationstool oder -prozess, der dazu dient, die Dokumentation in der Gesundheitsakte hinsichtlich der Dokumentationsintegrität und der genauen Codezuordnung für eine einzelne Begegnung in einem Gesundheitsumfeld zu klären. Synonym für „Abfrage“ sind unter anderem: Klärung, klinische Klärung und Dokumentationsklärung. Dokumentationsabfragen (in diesem Praxisbrief als „Abfragen“ bezeichnet) werden von Programmierexperten, CDI-Experten und allen Fachleuten verwendet, die für die Dokumentationsklärung verantwortlich sind oder den Abfrageprozess beaufsichtigen und/oder daran beteiligt sind. Mit der Weiterentwicklung der Erstattungsmethoden im Gesundheitswesen und der zunehmenden Abhängigkeit von Schadensdaten als Risikoanpassungs- und Pflegequalitätsinstrument steigt auch die Bedeutung und Komplexität des Abfrageprozesses. Abfragen sind nach wie vor ein Mechanismus, der die Präzision der klinischen Dokumentation erhöht, die sich in präzisen klinischen Daten niederschlägt und die Absicht und den klinischen Denkprozess eines Anbieters auf eine Weise widerspiegelt, die zu einer genauen Darstellung der Patientenkomplexität in jeder Behandlungsepisode führt.

Alle Abfragen, einschließlich mündlicher Abfragen, sollten gespeichert werden, um die Einhaltung aller Abfrageanforderungen zur Validierung des Kerns der Abfrage nachzuweisen (siehe unten). Unabhängig davon, wie die Anfrage kommuniziert wird, muss sie alle folgenden Kriterien erfüllen:

  • Seien Sie klar und prägnant
  • Enthalten klinische Indikatoren aus der Gesundheitsakte
  • Präsentieren Sie nur die Fakten, aus denen hervorgeht, warum die Klarstellung erforderlich ist
  • Halten Sie sich an die in diesem Brief beschriebenen Praktiken
  • Berücksichtigen Sie niemals Auswirkungen auf Erstattung oder Qualitätsmaßnahmen

Da Abfragevorlagen zunehmend in elektronische Gesundheitsakten (EHR) oder Workflow-Software eingebettet werden, müssen Abfrageexperten sicherstellen, dass relevante klinische Indikatoren, die für den jeweiligen Patienten spezifisch sind und in der Gesundheitsakte aufgeführt sind, ordnungsgemäß angewendet und referenziert werden. Darüber hinaus müssen die im Rahmen der Abfrage bereitgestellten Auswahlmöglichkeiten vernünftige Schlussfolgerungen widerspiegeln, die speziell auf das klinische Szenario des einzelnen Patienten zugeschnitten sind.

Warum Abfrage?

Abfragen werden verwendet, um die Fähigkeit zur genauen Zuweisung eines Codes zu unterstützen, und können entweder von Codierungs- oder CDI-Experten initiiert werden. In den folgenden Fällen können Abfragen erforderlich sein (sind aber nicht darauf beschränkt):

  • Zur Unterstützung der Dokumentation medizinischer Diagnosen oder Zustände, die klinisch offensichtlich sind und die Anforderungen des Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) erfüllen, jedoch ohne dass die entsprechenden Diagnosen oder Zustände angegeben sind
  • Zur Lösung widersprüchlicher Dokumentationen zwischen dem behandelnden Anbieter und anderen behandelnden Anbietern (ob diagnostisch oder verfahrenstechnisch)
  • Zur Klärung des Grundes der stationären Aufnahme
  • Das Einholen einer Klärung, wenn sich herausstellt, dass eine dokumentierte Diagnose vorliegt, ist klinisch nicht gesichert
  • Ermittlung einer diagnostischen Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen Erkrankungen
  • Um die Schärfe oder Spezifität einer dokumentierten Diagnose festzustellen, um die Meldung eines Standardcodes oder eines nicht spezifizierten Codes zu vermeiden
  • Um die Relevanz eines Zustands festzustellen, der als „Verlauf von“ dokumentiert ist, um festzustellen, ob der Zustand aktiv und nicht gelöst ist
  • Zur Unterstützung der entsprechenden POA-Indikatorzuweisung (Present on Admission).
  • Zur Klärung, ob eine Diagnose ausgeschlossen oder ausgeschlossen ist
  • Ziel und Umfang eines Verfahrens klären

Obwohl bestimmte Abfrageformate später in diesem Praxisbrief besprochen werden, kann die Ausgabe von Abfragen zur klinischen Validierung eine größere Herausforderung darstellen als bei anderen Abfragetypen. Diese Herausforderungen haben zur Entwicklung eines separaten Praxisbriefs geführt, um diese Bedenken auszuräumen. Bitte beachten Sie den AHIMA-Praxisbrief mit dem Titel „Klinische Validierung: Die nächste Stufe des CDIWeitere Informationen zum Prozess der klinischen Validierung finden Sie im AHIMA HIM Body of Knowledge unterhttp://bok.ahima.org.

Was soll abgefragt werden?

Eine Gesundheitsakte enthält Unterlagen, die von verschiedenen medizinischen Fachkräften verfasst wurden. Zunehmend enthält die elektronische Gesundheitsakte auch Informationen, deren Herkunft und Richtigkeit nicht immer einfach überprüft werden kann. Während es wichtig ist, die Gesamtgenauigkeit der Gesundheitsakte zu beachten und zu prüfen, wie gut sie den Industrie- und Regulierungsstandards entspricht, liegt es außerhalb des Aufgabenbereichs von Fachleuten, die Dokumentationspraktiken von Anbietern zu verwalten. Wenn Kodierungs- und CDI-Experten feststellen, dass die Gesundheitsakte eines der folgenden sieben unten aufgeführten Kriterien nicht erfüllt, und nachdem Aufklärungs- und Abfragebemühungen erschöpft sind, sollte dies der zuständigen Einrichtung und/oder Organisationsbehörde gemeldet werden:

  • Lesbarkeit
  • Vollständigkeit
  • Klarheit
  • Konsistenz
  • Präzision
  • Zuverlässigkeit
  • Aktualität

Einrichtungen und Organisationen werden dazu ermutigt, über solide Richtlinien zu verfügen, die den Inhalt der Gesundheitsakte definieren und die Dokumentationserwartungen darlegen, einschließlich der Verwendung von Kopier- und Einfügefunktionen, automatisch ausgefüllten Feldern (z. B. Problemlisten, Diagnoseergebnisse usw.) und Dokumentvorlagen, die in der Gesundheitsakte enthalten sind.

Der Schwerpunkt der CDI-Experten liegt auf der Überprüfung der Gesundheitsakte, um eine klare, qualitativ hochwertige klinische Dokumentation sicherzustellen. Eine mehrdeutige Dokumentation spiegelt nicht die Absicht des Anbieters wider und wirkt sich auf das klinische Szenario (z. B. Komplikationen, Probleme mit der Qualität der Pflege), die Genauigkeit der Codezuweisung und die Fähigkeit zur Zuweisung eines Codes aus. Es ist wichtig zu beachten, dass Codegenauigkeit nicht dasselbe ist wie Codespezifität. DerOffizielle ICD-10-CM-Richtlinien für Kodierung und BerichterstattungDie allgemeinen Richtlinien B.2 verlangen nur, dass Diagnosecodes mit der höchsten verfügbaren Zeichenanzahl gemeldet werden, nicht mit dem spezifischsten Code, der innerhalb des Codesatzes verfügbar ist. Obwohl Kostenträger und andere über die Meldung nicht spezifizierter Diagnosen diskutiert haben, gibt es Situationen, in denen ein nicht spezifizierter Code basierend auf dem klinischen Szenario korrekt ist, wie z. B. die Meldung von A41.9, Sepsis, nicht spezifizierter Organismus.

Es sind nicht für jede Unstimmigkeit oder jedes nicht behobene Dokumentationsproblem Rückfragen erforderlich. Bei der Feststellung, ob eine Abfrage erforderlich ist, muss der Abfrageexperte berücksichtigen, ob der Anbieter auf der Grundlage der vorliegenden Gesundheitsaktendokumentation eine Klärung anbieten oder widersprüchliche Dokumentationen klären bzw. eine Klärung anstreben kann.

Organisatorische Abfragerichtlinien und -verfahren sollten den Mitarbeitern Orientierung geben, wenn mehrere Möglichkeiten bestehen. Insbesondere müssen Organisationen feststellen, ob es eine Grenze dafür gibt, wie viele Fragen gleichzeitig gestellt werden dürfen und wie viele Fragen während derselben Begegnung gestellt werden dürfen.

In einer Situation, in der mehrere Abfragen zu denselben klinischen Indikatoren oder einer mehrdeutigen Dokumentation erforderlich sind, müssen die anfragenden Fachleute möglicherweise mündliche Abfragen nutzen, um diese komplexen Umstände zu besprechen. Wenn beispielsweise sowohl eine Diagnose als auch zusätzliche Spezifität für eine genaue Codezuordnung ermittelt werden müssen (z. B. das Vorhandensein von CHF und sein Typ), kann eine mündliche Abfrage oder zwei separate schriftliche Abfragen erforderlich sein. Der Versuch, zu viele Informationen in einer Abfrage abzurufen, kann zu einer nicht konformen Abfrage führen.

Es kann vorkommen, dass eine zweite Abfrage erforderlich ist, um eine weitere Klärung einer zuvor beantworteten Frage zu erhalten, wenn zusätzliche Informationen verfügbar werden oder sich das klinische Bild weiterentwickelt. Es gilt jedoch als nicht konform, solange dieselbe Anfrage an denselben oder mehrere Anbieter zu stellen, bis eine gewünschte Antwort eingeht.

Das Ziel einer Abfrage besteht darin, sicherzustellen, dass die gemeldeten Diagnosen und Verfahren, die aus der Dokumentation der Gesundheitsakte abgeleitet werden, die Behandlungsepisode des Patienten genau widerspiegeln. Eine konforme Abfragepraxis sollte diesen Grundsätzen folgen:

  • Den Anfragen müssen klinische Indikatoren beiliegen, die Folgendes belegen:
    • Sind spezifisch für den Patienten und die Pflegeepisode
    • Unterstützen Sie, warum eine vollständigere oder genauere Diagnose oder ein umfassenderes Verfahren angestrebt wird
    • Unterstützen Sie, warum eine Diagnose zusätzliche klinische Unterstützung erfordert, um meldepflichtig zu sein
  • Vermeiden Sie die Verwendung von Begriffen, die auf eine unsichere Diagnose im Sinne von hinweisenICD-10-CM Offizielle Richtlinien für Kodierung und BerichterstattungUndCodierungsklinik® (z. B. „wahrscheinlich“, „wahrscheinlich“ usw.) als Antwortauswahl auf eine Anfrage, es sei denn, die Anfrage wird entweder zum Zeitpunkt der Entlassung oder nach der Entlassung gestellt; Dann liegt es in der Verantwortung des Anbieters, bis zur Entlastung weitere Informationen weiter zu dokumentieren, es sei denn, die Anfragebeantwortung wird definitiv ausgeschlossen oder ausgeschlossen
  • Vermeiden Sie das Qualifikationsmerkmal „möglich“ bei der Bildung der Abfragefrage
  • Vermeiden Sie Abfragen, die:
    • Es dürfen keine klinischen Indikatoren einbezogen werden, die die Abfrage rechtfertigen oder die in einem Multiple-Choice-Format bereitgestellten Auswahlmöglichkeiten rechtfertigen
    • Ermutigen Sie den Anbieter zu einer bestimmten Diagnose oder einem bestimmten Verfahren
    • Geben Sie die Auswirkungen auf Erstattung, Zahlungsmethode oder Qualitätsmetriken an

Rolle früherer Begegnungen bei Abfragen

Es gab viele Diskussionen und Verwirrung hinsichtlich der Verwendung von Informationen aus früheren Begegnungen in einer aktuellen Abfrage zur klinischen Dokumentation. Einige wichtige Entwicklungen erfordern einen erneuten Blick darauf:

  • Der Bereich der Verbesserung der klinischen Dokumentation reift und entwickelt sich weiter über die Klärung für Erstattungszwecke hinaus und strebt nach Integrität von Gesundheitsakten
  • Durch die Implementierung der elektronischen Patientenakte werden Informationen, die einst im Speicher vergraben und nur schwer zugänglich waren, für Ärzte und anfragende Fachkräfte zugänglich gemacht, was zu einer detaillierteren Referenz und einem umfassenderen Bild der Krankengeschichte eines Patienten führt
  • Jüngste Initiativen der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wie gebündelte Zahlungen und wertbasierte Maßnahmen weiten die „Episode der Pflege“ auf verschiedene Umgebungen aus und gehen zu einem Patienten- oder Krankheitsschwerpunkt über, anstatt zu einem Pflegeschwerpunkt
  • CMS und viele kommerzielle Kostenträger aggregieren regelmäßig und jährlich Gesundheitsdaten über verschiedene Einrichtungen hinweg

AHA ICD-10-CM/PCS-CodierungsklinikIm Abschnitt „Zuweisen von Codes anhand früherer Begegnungen“ im dritten Quartal 2013 heißt es: „[Wenn] wiederkehrende Erkrankungen gemeldet werden und die wiederkehrende Erkrankung für die ambulante Begegnung oder die stationäre Aufnahme noch gültig ist, sollte die wiederkehrende Erkrankung bei jeder Begegnung in der Krankenakte dokumentiert werden. Zulassung. Wenn der Zustand jedoch nicht in der aktuellen Gesundheitsakte dokumentiert ist, wäre es unangemessen, ohne ärztliche Bestätigung auf frühere Begegnungen zurückzugehen, um eine Diagnose abzurufen.“

Diese Aussage bezieht sich auf die Codezuweisung, nicht auf die Erstellung einer Dokumentationsabfrage. Eine Abfrage kann eingeleitet werden, um eine Diagnose klinisch zu validieren, die durch eine frühere Gesundheitsakte belegt werden konnte, insbesondere um die Spezifität oder das Vorliegen eines Zustands zu klären, der für die aktuelle Begegnung klinisch relevant ist und die Genauigkeit der im gesamten Gesundheitskontinuum bereitgestellten Versorgung unterstützt. Informationen zu früheren Begegnungen können in Anfragen zur klinischen Klärung und/oder Validierung herangezogen werdenWennes ist klinisch relevant für die vorliegende Begegnung. Es ist jedoch unangemessen, die Dokumentation einer früheren Begegnung zu „durchsuchen“, um Abfragen zu generieren, die sich nicht auf die aktuelle Begegnung beziehen.

Abfragen, die Informationen aus früheren Begegnungen verwenden, können verwendet werden, wennrelevantin den folgenden Situationen (aber nicht beschränkt auf):

  • Diagnosekriterien, die das Vorliegen und/oder die weitere Spezifität einer aktuell dokumentierten Diagnose ermöglichen (z. B. zur Feststellung der Art von CHF, spezifischer Art von Arrhythmie)
  • Behandlung/klinische Kriterien oder Diagnoserelevantauf die aktuelle Begegnung, die möglicherweise in einer früheren Begegnung dokumentiert wurde
  • Bestimmen Sie die vorherige Patientenbasislinie, um einen Vergleich mit der aktuellen Präsentation zu ermöglichen
  • Stellen Sie eine Ursache-Wirkungs-Beziehung her
  • Bestimmen Sie die Ätiologie, wenn nur Anzeichen, Symptome oder Behandlung dokumentiert sind
  • Überprüfen Sie den Status des POA-Indikators
  • Klären Sie die Vorgeschichte einer Krankheit, die nicht mehr besteht (z. B. Vorgeschichte eines Neoplasmas).

Wenn Sie überlegen, ob eine Anfrage anhand von Informationen in der Vorgeschichte gestellt werden könnte, beachten Sie sorgfältig die „Allgemeinen Regeln für andere (zusätzliche) Diagnosen“, in denen es heißt: „Für Berichtszwecke wird die Definition von ‚anderen Diagnosen‘ als zusätzliche Erkrankungen interpretiert, die sich auf den Patienten auswirken.“ Sorgfalt im Hinblick auf Folgendes: klinische Bewertung; oder therapeutische Behandlung; oder diagnostische Verfahren; oder verlängerter Krankenhausaufenthalt; oder verstärkte Pflege und/oder Überwachung“, heißt esOffizielle ICD-10-CM-Richtlinien für Kodierung und Berichterstattung, Abschnitt III. Es wäre unangemessen, nach einer Diagnose zu fragen, die, wenn sie dokumentiert würde, diese Kriterien nicht erfüllen würde. Eine Anfrage kann nicht ausschließlich auf den Informationen einer früheren Begegnung basieren, es müssen relevante Informationen in der aktuellen Begegnung vorhanden sein, um die Anfrage zu untermauern.

Klinische Indikatoren

„Klinische Indikatoren“ ist ein weit gefasster Begriff, der Dokumentationen umfasst, die eine Diagnose als meldepflichtig unterstützen und/oder das Vorliegen einer Erkrankung belegen. Beispiele für klinische Indikatoren sind: Beobachtungen des Anbieters (körperliche Untersuchung und Beurteilung), diagnostische Befunde, Behandlungen usw., die von Anbietern und Hilfsfachkräften durchgeführt werden. Es gibt keine erforderliche Anzahl klinischer Indikatoren, die einer Abfrage beiliegen müssen, da ein „relevanter“ klinischer Indikator je nach Diagnose, Patient und klinischem Szenario unterschiedlich sein kann.

Während Organisationen, Kostenträger und andere Einrichtungen Richtlinien für klinische Indikatoren für eine Diagnose festlegen können, treffen die Anbieter die endgültige Entscheidung darüber, welche klinischen Indikatoren eine Diagnose definieren.Coding Clinic der AHA® bestätigt ebenfalls, dass es in seiner Ausgabe für das erste Quartal 2014 heißt: „Klinische Informationen wurden zuvor veröffentlicht inCodierungsklinikOb für ICD-9-CM oder ICD-10-CM/PCS, stellt kein klinisches Kriterium für die Erstellung einer Diagnose dar, ersetzt nicht die klinische Beurteilung des Anbieters und beseitigt auch nicht die Notwendigkeit einer Dokumentation des Anbieters hinsichtlich der klinischen Bedeutung des medizinischen Zustands eines Patienten. Es kann dennoch nützlich sein, klinische Hinweise auf Anzeichen oder Symptome zu verstehen, die für eine Erkrankung wesentlich sein können (oder auch nicht). Es ist jedoch Vorsicht geboten, da ICD-10-CM neue Kombinationscodes sowie Anleitungshinweise enthält, die möglicherweise mit ICD-9-CM übereinstimmen oder nicht.“

Der Zweck oder die Art der Anfrage hat auch Einfluss darauf, wie viel klinische Unterstützung erforderlich ist, um die Anfrage zu rechtfertigen, und gegebenenfalls auf die sinnvolle(n) Option(en). Wenn der Zweck der Abfrage darin besteht, eine Diagnose hinzuzufügen, sollten klinische Indikatoren den Zustand eindeutig unterstützen, sodass der Anbieter den am besten geeigneten medizinischen Zustand oder das am besten geeignete Verfahren identifizieren kann. Die Qualität der klinischen Indikatoren – wie gut sie sich auf den zu klärenden Zustand beziehen – ist wichtiger als die Menge der klinischen Indikatoren.

Klinische Indikatoren können aus Quellen innerhalb der gesamten Gesundheitsakte des Patienten identifiziert werden, einschließlich Notfalldiensten, diagnostischen Befunden und Eindrücken des Arztes sowie relevanter früherer Besuche, wenn die Dokumentation für die aktuelle Begegnung klinisch relevant ist. Beispielsweise wurde bei der aktuellen Begegnung eine Pflege durchgeführt, die die Überprüfung einer früheren Begegnung erforderlich machte, um den nicht dokumentierten Zustand zu identifizieren. Eine konforme Abfragepraxis erfordert immer die Individualisierung jeder Abfrage, um die Besonderheiten der aktuellen Situation widerzuspiegeln.

Wer wird befragt?

Gesundheitsdaten werden hauptsächlich aus Diagnose- und Verfahrenscodes gewonnen. Insbesondere erfolgt die Vergabe von Diagnosecodes nur auf Grundlage der Dokumentation der zugelassenen, unabhängigen Leistungserbringer, die die direkte Patientenversorgung erbringen. Das 2019ICD-10-CM Offizielle Richtlinien für Kodierung und BerichterstattungDefinieren Sie den Begriff „Anbieter“ als „Arzt oder jeder qualifizierte Heilpraktiker, der rechtlich für die Feststellung der Diagnose des Patienten verantwortlich ist“. Zu den unabhängigen Anbietern zählen Ärzte, beratende Ärzte, Krankenpfleger, Arzthelferinnen und Assistenzärzte. Die Codezuweisung kann auf der Dokumentation anderer Ärzte (z. B. Fachärzte, Assistenzärzte, Anästhesisten usw.) basieren, sofern keine widersprüchlichen Angaben des behandelnden Arztes vorliegen. Beziehen aufOffizielle ICD-10-CM-Richtlinien für Kodierung und BerichterstattungI.B.14. Weitere Hinweise finden Sie im Abschnitt „Dokumentation durch andere Kliniker als den Anbieter des Patienten“. Wenn widersprüchliche Unterlagen vorliegen, sollte der behandelnde Arzt befragt werden, um die Diskrepanz zu klären.

Es gibt Vorkommnisse, bei denen Abfragen auf Personen angewendet werden, die nicht als Anbieter eingestuft sind.AHA Coding Clinic®Im ersten Quartal 2014 heißt es: „Es ist angemessen, einen Verfahrenscode auf der Grundlage der Dokumentation einer nichtärztlichen Fachkraft zuzuweisen, wenn diese Fachkraft die Dienstleistung erbringt.“ Beispielsweise können Infusionen von einer Krankenschwester durchgeführt werden, die Wundversorgung kann von einer Krankenschwester oder einem Physiotherapeuten übernommen werden, die maschinelle Beatmung kann von einem Atemtherapeuten durchgeführt werden oder ein Medikament kann vom Arzt bestellt und von einer Krankenschwester verabreicht werden. In diesen Fällen ist möglicherweise eine Klärung durch einen nichtmedizinischen Fachmann erforderlich, und Fragen sollten entsprechend zugewiesen werden. Alle Personen, die wahrscheinlich eine Anfrage erhalten, sollten über den/die Grund(e) der Anfrage, den Prozess und die Erwartungen an die Fertigstellung und Dokumentation informiert werden.

So führen Sie eine Abfrage durch

Mündliche, schriftliche und elektronische Abfragen dienen dazu, eine klare und konsistente Dokumentation der Diagnosen zu unterstützen, die während der medizinischen Behandlung eines Patienten überwacht und behandelt werden. Unabhängig von der Methode muss eine Abfrage konformen, nicht maßgeblichen Standards entsprechen, die es dem Datenanbieter ermöglichen, unvoreingenommen mit einer bestimmten Diagnose oder einem bestimmten Verfahren zu antworten. Hinweise auf eine Erstattung dürfen nicht erfolgen. Alle relevanten Diagnosen, Laborbefunde, diagnostischen Untersuchungen, Verfahren usw., die die Notwendigkeit einer Anfrage verdeutlichen, sollten notiert werden.

Unabhängig vom verwendeten Format und der verwendeten Technologie sollte eine Anfrage den Anbieter nicht dazu veranlassen, eine bestimmte Antwort zu dokumentieren. Best Practice schreibt vor, dass die Antworten auf Anfragen, wann immer möglich, konsistent in der Gesundheitsakte als Teil der Fortschrittsnotizen und der Entlassungszusammenfassung oder je nach Bedarf als Nachtrag dokumentiert werden. Wenn eine konforme Anfrage von einem verantwortlichen Anbieter ordnungsgemäß beantwortet und authentifiziert wurde und Teil der dauerhaften Gesundheitsakte ist, sollte das Fehlen der dokumentierten Antwort in einer Fortschrittsnotiz, einer Entlassungszusammenfassung oder einem Nachtrag die Codezuweisung nicht verhindern.

Mündliche Abfragen

Wenn mündliche Anfragen verwendet werden, sollten diese gespeichert werden, um eine Dokumentation der Gespräche mit Anbietern über die Dokumentation meldepflichtiger Bedingungen/Verfahren einzuschließen. Gespräche sollten nicht leitend sein, alle geeigneten klinischen Indikatoren und alle plausiblen Optionen umfassen. Um den Kern der mündlichen Diskussion zu erfassen, sollten der Grund der Anfrage (genaues Datum/Uhrzeit und Unterschrift), die klinischen Indikatoren und die angebotenen Optionen rechtzeitig notiert und auf die gleiche Weise wie schriftliche Anfragen aufgezeichnet und nachverfolgt werden und für andere Abteilungen und andere Abteilungen erkennbar sein externe Agenturen. Wie bereits erwähnt, muss die Antwort des Anbieters auf die Anfrage in der permanenten Gesundheitsakte dokumentiert werden, um kodiert zu werden.

Schriftliche Anfragen

Schriftliche und elektronische Anfragen müssen in einer klaren und prägnanten Form verfasst sein, in der relevante klinische Indikatoren genannt werden und anwendbare Diagnosen identifiziert werden, die für eine genaue Antwort des Anbieters von grundlegender Bedeutung sind. Anfragen sollten lesbar und grammatikalisch korrekt sein. Es sollten alle klinisch unterstützten Optionen sowie zusätzliche Optionen enthalten sein, die es dem Anbieter ermöglichen, seine eigene alternative Reaktion zu entwickeln. Zu den Optionen können andere, unbekannte, nicht bestimmbare, klinisch nicht signifikante, integrale oder ähnliche Formulierungen gehören.

Schriftliche Abfragen können das folgende Format haben (siehe Beispielabfragen in Anhang B)

  • Offenes Ende:Der Anbieter sendet einen kostenlosen Antworttext, der möglicherweise mit der Dokumentation übereinstimmt, die zur Unterstützung der Codezuweisung erforderlich ist
  • Mehrfachauswahl:Multiple-Choice-Abfrageformate sollten klinisch bedeutsame und sinnvolle Optionen enthalten, die durch klinische Indikatoren in der Gesundheitsakte unterstützt werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass es gelegentlich nur eine vernünftige Option geben kann. Die Bereitstellung einer neuen Diagnose als Option in einer Multiple-Choice-Liste – unterstützt und begründet durch referenzierte klinische Indikatoren aus der Gesundheitsakte – istnichtEinführung neuer Informationen. Für eine konforme Multiple-Choice-Abfrage ist keine obligatorische oder Mindestanzahl an Auswahlmöglichkeiten erforderlich.
  • Ja Nein:Ja/Nein-Abfragen sollten nur zur Klärung dokumentierter Diagnosen eingesetzt werden, die einer weiteren Spezifizierung bedürfen. Ja/Nein-Abfragen dürfen nicht verwendet werden, wenn nur klinische Anzeichen einer Erkrankung vorliegen und die Erkrankung/Diagnose noch nicht in der Gesundheitsakte dokumentiert ist. Die Abfrage sollte die jeweilige Dokumentation mit relevanten klinischen Indikatoren umfassen und so aufgebaut sein, dass sie mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden kann. Nachfolgend finden Sie einige Beispiele dafür, wann eine Ja/Nein-Abfrage anwendbar sein kann:
    • Bestimmung des POA-Status
    • Untermauerung einer Diagnose, die bereits in der aktuellen Gesundheitsakte enthalten ist (d. h. Befunde in Pathologie, Radiologie und anderen diagnostischen Berichten), mit Interpretation durch einen Arzt
    • Feststellung oder Negierung einer Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen dokumentierten Erkrankungen wie Manifestation/Ätiologie, Komplikationen und Erkrankungen/Diagnosebefunden
    • Lösung widersprüchlicher Dokumentationen von mehreren Anbietern

Die Antwort eines Anbieters auf eine Anfrage sollte in der Gesundheitsakte dokumentiert werden, auch wenn der Patient entlassen wurde. Wenn die Aufzeichnung abgeschlossen ist, sollte ein Nachtrag erstellt und gemäß den Richtlinien der Organisation authentifiziert werden. Wie im AHIMA-Toolkit „Änderungen in der elektronischen Gesundheitsakte“ erwähnt, „sollte der Nachtrag zeitnah sein, das aktuelle Datum, die aktuelle Uhrzeit und den Grund für die Hinzufügung zusätzlicher Informationen zur Gesundheitsakte enthalten und elektronisch signiert sein.“

Während es Organisationen freisteht, die Einzelheiten ihres Abfrageprozesses zu bestimmen, erfordert eine konforme Praxis, dass alle Abfragen entweder ein dauerhafter Teil der Aufzeichnungen sind oder in den Geschäftsunterlagen abrufbar sind.

Abfragerichtlinien und -verfahren

Die Abfragepraxis sollte im Hinblick auf die Einhaltung der Organisationsrichtlinien verwaltet und überwacht werden. Organisationen sollten entsprechende Abfragerichtlinien entwickeln, einschließlich einer Richtlinie zur Abfrageaufbewahrung und einer Eskalationsrichtlinie (weitere Einzelheiten siehe unten). Beispiele für Richtlinien finden Sie auf den Websites von AHIMA und/oder ACDIS.

Richtlinie zur Abfrageaufbewahrung

Es wird empfohlen, in der Richtlinie anzugeben, dass die abgeschlossene Abfrage ein dauerhafter Bestandteil der Gesundheitsakte und des Standorts sein soll. Wenn es nicht als dauerhafter Teil der Gesundheitsakte betrachtet wird, sollte es als Teil der Geschäftsakte betrachtet und zur Prüfung, Überwachung und Einhaltung aufbewahrt werden. Wenn die Abfrage als Teil der Gesundheitsakte betrachtet wird, unterliegt sie den Richtlinien zur Aufbewahrung von Gesundheitsakten, die von Staat zu Staat unterschiedlich sind.

BEISPIEL:

Abfrageaufbewahrung: Abfragen werden in einem Geschäftsordner (Abschnitt) der Gesundheitsakte für einen Zeitraum von sieben Jahren oder gemäß den ärztlichen Vorschriften aufbewahrt.

Die Antwort des Anbieters sollte keinen Einfluss auf Entscheidungen hinsichtlich der Aufbewahrung der Abfrage haben.

Eskalationsrichtlinie

Die Einrichtungen müssen eine Eskalationsrichtlinie für unbeantwortete Fragen entwickeln und auf alle Bedenken des medizinischen Personals in Bezug auf Fragen eingehen. Wenn eine Anfrage keine angemessene professionelle Antwort erhält, sollte der Fall zur weiteren Prüfung gemäß der schriftlichen Eskalationsrichtlinie der Einrichtung weitergeleitet werden. Die Eskalation kann bei einem Vorgesetzten oder Manager beginnen und sollte effizient voranschreiten, bis sie gelöst ist. Der Eskalationsprozess kann unter anderem die Überweisung an einen ärztlichen Berater, den Chefarzt oder anderes Verwaltungspersonal umfassen. Der Eskalationsprozess ist nicht dazu gedacht, den Empfänger zu einer bestimmten oder besonderen Antwort zu verleiten oder einzuschüchtern. In dieser Richtlinie sollten die Erwartungen aller am Prozess beteiligten Personen klar dargelegt werden, einschließlich der voraussichtlichen Zeitrahmen, in denen mit einer Lösung oder einer weiteren Eskalation zu rechnen ist.

Befolgen Sie Best Practices

Angehörige der Gesundheitsberufe, die mit Ärzten zusammenarbeiten, um die Genauigkeit der Dokumentation von Gesundheitsakten sicherzustellen, sollten etablierte Prozesse, Richtlinien und Verfahren der Einrichtung und Organisation befolgen, die mit anerkannten professionellen Richtlinien übereinstimmen. Dieser Praxisbrief stellt die gemeinsamen Bemühungen von AHIMA und ACDIS dar, fortlaufende Leitlinien im Zusammenhang mit konformen Abfragen bereitzustellen. Da sich die Gesundheitsversorgung ständig weiterentwickelt, ist davon auszugehen, dass künftige Überarbeitungen dieses Praxisbriefs erforderlich sein werden.

Verweise

AHIMA. „Best Practices für Problemlisten in einer EHR.“Zeitschrift von AHIMA79, nein. 1 (Januar 2008): 73-77.

AHIMA-Arbeitsgruppe. „Problemlistenleitfaden in der EHR.“Zeitschrift von AHIMA82, Nr. 9 (September 2011): 52-58.

Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste. „Unterstützung und Nachverfolgung der Datenanalyse.“ 15. Januar 2014.www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Data-Analysis/index.html.

Glondys, Barbara. „Gewährleistung der Lesbarkeit von Patientenakten (AHIMA Practice Brief).“Zeitschrift von AHIMA74, Nr. 5 (Mai 2003): 64A-D.http://bok.ahima.org/doc?oid=1058868.

BCE Healthcare. „Der False Claims Act und genaue Dokumentation.www.bcehealthcare.com/the-false-claims-act-and-accurate-documentation/.

AHIMA. „Leitfaden für Programme zur Verbesserung der klinischen Dokumentation.“Zeitschrift von AHIMA81, Nr. 5 (Mai 2010): erweiterte Webversion. http://bok.ahima.org/doc?oid=103352.

ZPIC-Audits. „MACs lassen ihre Muskeln mit den neuesten CERT-Audit-Ergebnissen spielen.“ 23. November 2011.http://zpicaudit.com/tag/cert-audits/.

AHIMA. „Verwaltung eines effektiven Abfrageprozesses“Zeitschrift von AHIMA79, Nr. 10 (Oktober 2008): 83-88.http://bok.ahima.org/doc?oid=84610.

Büro des Nationalen Koordinators für Gesundheits-IT. „Raster der EHR-Zertifizierungskriterien der Ausgabe 2014, zugeordnet zur sinnvollen Nutzung, Stufe 1.“www.healthit.gov/sites/default/files/2014editionehrcertificationcriteria_mustage1.pdf.

Bryant, Gloryanne. „Der Arztanfrageprozess und Compliance-Probleme. HCCA West Coast Regional Conference, Juni 2010, Newport Beach, CA. http://www.hcca-info.org/portals/0/pdfs/resources/conference_handouts/regional_conference/2010/newport%20beach/bryantcolor.pdf.

Richards, Christopher G. „Arztabfrageprozess: Teil 1: Grundlagen der Arztabfrage und Zeitpunkt der Abfrage.“ LibmanEducation. 28. April 2015.https://libmaneducation.com/physician-query-process-part-1-physician-query-basics-and-when-to-query/.

Prophet, Sue. „Entwicklung eines ärztlichen Abfrageprozesses (AHIMA Practice Brief).“Zeitschrift von AHIMA72, nein. 9 (Oktober 2001): 88I-M.

Hummel, Jeff und Peggy Evans. „Standardisierung der Problemliste in der ambulanten elektronischen Gesundheitsakte zur Verbesserung der Patientenversorgung.“ HealthIT.gov. Dezember 2012.www.healthit.gov/sites/default/files/standardizing_the_problem_list_in_the_ambulatory_electronic_health_record_to_improve_patient_care.pdf.

Lange, Gillian. „Die ZPIC-Audits verstehen.“ MiraMed. 23. April 2014.www.miramedgs.com/ealerts/169-understanding-the-zpic-audits.

Weed, Lawrence L. „Krankenakten, die leiten und lehren.“New England Journal of Medicine, 278, Nr. 11 (1968): 593–600.

Erstellt von (Update 2019)

Suraj Bossoondyal, MB.Ch.B, CDIP, CCDS, CCS, CPC, HIT-T

Gloryanne Bryant, RHIA, CDIP, CCS, CCDS

Tammy Combs, RN, MSN, CCS, CCDS, CDIP

Kathy DeVault, MSL, RHIA, CCS, CCS-P, FAHIMA

Melanie Endicott, MBA/HCM, RHIA, CDIP, CHDA, CPHI, CCS, CCS-P, FAHIMA

Cheryl Ericson, MSN, RN, CDIP, CCDS

Okemena Ewoterai, MA, BSN, RN, CCS, CCDS

Katy Good, RN, BSN, CCDS, CCS

Tracey Grier, RN, CCS

William Haik, MD, FCCP, CDIP

Tamara Hicks, RN, BSN, MHA, CCS, CCDS, ACM-RN

Fran Jurcak, RN, MSN, CCDS

Katherine Kozlowski, RHIA, CCS, CDIP, RMCC

Chinedum Mogbo, MBBS, MSHIM, RHIA, CCS, CDIP, CCDS

Brian Murphy, CPC

Laurie Prescott, MSN, RN, CCDS, CDIP

Susan Schmitz, JD, RN, BSN, CCS, CCDS, CDIP

Cathy Seluke, RN, BSN, ACM, CCDS

Susan Wallace, MEd, RHIA, CCS, CDIP, CCDS

Michelle Wieczorek, RN, RHIT, CPHQ

Anny Yuen, RHIA, CCS, CCDS, CDIP

Danksagungen (Update 2019)

Patricia Buttner, MBA/HCM, RHIA, CDIP, CHDA, CPHI, CCS, CICA

Angie Curry, RN, BSN, CCDS

Lori Drodge, RHIT, CCS

Paul Evans, RHIA, CCS, CCS-P, CCDS

James S. Kennedy, MD, CCS, CCDS, CDIP

Katherine Kozlowski, RHIA, CDIP, CCS

Ruth A. Lutes, MS, RHIA

Angelica Naylor, MBA, BSN, RN, CCDS

Erica Remer, MD, FACEP, CCDS

Howard Rodenberg

Donna Rugg, RHIT, CDIP, CCS, CCS-P, CICA

Robyn Stambaugh, MS, RHIA

Deanne Wilk, BSN, RN, CCDS, CCS

Erstellt von (Update 2016)

Tammy Combs, RN, MSN, CCS, CCDS, CDIP

Erstellt von (2013 Original)

Sandra Bundenthal, RHIA, CCS

Sue Belley, RHIA

Angie Comfort, RHIT, CDIP, CCS, CCS-P

Kathy DeVault, RHIA, CCS, CCS-P

Melanie Endicott, MBA/HCM, RHIA, CDIP, CCS, CCS-P

Cheryl Ericson, MSN, RN, CDIP, CCDS

William Haik, MD, FCCP, CDIP

Nicholas Holmes, MD, MBA

Wendy Iravedra, RHIA, CHP

Fran Jurcak, RN, MSN, CCDS

Mary Meysenburg, MPH, RHIA, CCS

Brian Murphy, CPC

Cathy Seluke, RN, BSN, ACM, CCDS

Susan Wallace, MEd, RHIA, CCS, CDIP, CCDS

Paul Weygandt, MD, JD, MPH, MBA, CCS

Danksagungen (Original 2013)

Bonnie Aspiazu, JD, MBA, RHIA

Dee Banet, RN, CDIP, CCDS

Jan Barsophy, RHIT

Sheila Bowlds, RHIA

Kris Brukl, RHIT

Gloryanne Bryant, RHIA, CDIP, CCS

Jane DeSpiegelaere, MBA, RHIA, CCS, FAHIMA

Rose Dunn, MBA, RHIA, CHPS, CPA, ANGRY, FAHIMA

Robert Gold, MD

Garry Huff, MD

Sandra Huyck, RHIT, CCS-P

Jolene Jarrell, RHIA, CCS

Gretchen Jopp, RHIA

James Kennedy, MD, CDIP, CCS

Trey La Charite, MD

Tedi Lowjeski, RHIA, CCS, CHDA

Katherine Lusk, MHSM, RHIA

Patricia Maccariella-Hafey, RHIA, CCS, CCS-P, CIRCC

Lorie Mills, RHIT, CCS

Jennifer McCollum, RHIA, CCS

Andrea Myszewski, RHIA

Janice Noller, RHIA, CCS

Froschrennen, RHIT

Theresa Rihanek, RHIA, CCS

Laura Rizzo, MHA, RHIA

Andrew Rothschild, MD, MS, MPS, CCDS

Carol Smith

Bernice von Saleski, MAS, RHIA

Mary Webber, RHIT, CCS

Donna Wilson, RHIA, CCS, CCDS

Marna Witmer, RHIA

Gail Woytek, RHIA


Die in diesem Praxisbrief enthaltenen Informationen spiegeln die Konsensmeinung der Fachleute wider, die ihn entwickelt haben. Es wurde nicht durch wissenschaftliche Forschung validiert.

Hinweis: „Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice“ wurden durch die gemeinsame Anstrengung der Association of Clinical Documentation Improvement Specialists (ACDIS) und der American Health Information Management Association (AHIMA) erstellt. Beide Verbände haben an der Erstellung dieses Praxisbriefs mitgewirkt und dessen Inhalt genehmigt. Somit stellt er den empfohlenen Industriestandard für Anbieteranfragen dar.


Anhang A: Verwendung von Vorlagen im Abfrageprozess

Abfragevorlagen können ein nützliches Werkzeug sein, um Konsistenz und Kontinuität im Format und Ansatz zu schaffen, die Arbeit zu vereinfachen und die Effizienz zu steigern. Vorlagen bieten dem Abfrageprofi einen umfassenden Ausgangspunkt und verringern das Risiko einer Nichteinhaltung bei der Übermittlung der Frage an den Anbieter. Bei der Implementierung von Abfragevorlagen müssen jedoch einige spezifische Risiken berücksichtigt werden, um sicherzustellen, dass die Abfragen konform bleiben.

Es sollten Vorlagen für wichtige Bedingungen und Umstände identifiziert werden, die typischerweise einer Klärung bedürfen. Sie sollten für hochfrequente Abfragemöglichkeiten eingesetzt werden, bei denen eine Vorlage den Überprüfungs- und Abfrageprozess effizienter gestalten kann. Vorlagen sollten von einem multidisziplinären Team aus ärztlichen Beratern oder einem Mitglied des medizinischen Personals erstellt und vom Compliance-Beauftragten oder Rechtsberater genehmigt werden. Vorlagen sollten bearbeitbar oder anpassbar sein, um sicherzustellen, dass klinische Indikatoren und Beweise enthalten sind und nur geeignete diagnostische Optionen bereitgestellt werden. Nicht der Situation angemessene Bedingungen sollten nicht in das endgültige Dokument aufgenommen werden, das dem Anbieter mitgeteilt wird. Titel für Vorlagen sollten allgemein gehalten sein und keine spezifische Diagnose hervorheben, die noch nicht dokumentiert ist.

Die Vorlagen sollten einfach zu verwenden sein und Konsistenz schaffen, was zu konformen und genauen Klärungsmöglichkeiten führt. Richtlinien und Verfahren zur Erstellung der Vorlagen, zur jährlichen Überprüfung und Aktualisierung sowie Gebrauchsanweisungen sollten festgelegt werden, um eine standardisierte Verwendung der Vorlagen zu unterstützen. Den Anbietern sollten Schulungen und Beispiele angeboten werden, damit sie mit den Vorlagen vertraut sind und ihre Rolle bei der Reaktion auf die Vorlagen verstehen. Vorlagen sollten mit anderen in diesem Praxisbrief genannten Standards und Kriterien übereinstimmen.


Anhang B: Abfragebeispiele

HINWEIS: Diese Abfragebeispiele sollen als Leitfaden für die Entwicklung von Abfragen dienen. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass jede Anfrage in Übereinstimmung mit den Richtlinien und Verfahren der Organisation entwickelt werden sollte. Die in diesen Beispielen enthaltenen klinischen Indikatoren sind nicht vollständig; Alle in der Gesundheitsakte identifizierten relevanten klinischen Indikatoren sollten in die Abfrage einbezogen werden.

Beispiel Nr. 1: Die Diagnose wird dokumentiert, aber nicht klinisch unterstützt

Patientenname:

Sehr geehrte Frau Dr,

Akutes Atemversagen wurde im H&P vom xx/xx und in den Fortschrittsnotizen vom xx/xx und xx/xx dokumentiert.

Klinische Indikatoren: Grundlegende Lungenentzündung, Atemfrequenz von 12 ohne Nutzung der Atemhilfsmuskulatur und arterielle Blutgase mit einem pH-Wert von 7,40, einem pCO2 von 36 und einem pO2 von 75 in der Raumluft, wie im H&P dokumentiert.

Basierend auf deinerBeurteilung und ÜberprüfungKönnen Sie bitte aus den klinischen Indikatoren unten die am besten geeignete Diagnose auswählen?

  • Lungenentzündung ohne akutes Atemversagen
  • Lungenentzündung mit akutem Atemversagen (falls bestätigt, fügen Sie bitte zusätzliche unterstützende Informationen in die Gesundheitsakte ein)
  • Sonstige Erläuterung des klinischen Befundes (bitte angeben) ___________________
  • Klinisch unbestimmt

Optionales Abfrageformat (Frage gefolgt von klinischen Indikatoren):

Patientenname:

Sehr geehrte Frau Dr,

Können Sie auf der Grundlage Ihrer Beurteilung und Überprüfung der unten aufgeführten klinischen Indikatoren bitte die am besten geeignete Diagnose auswählen?

  • Lungenentzündung ohne akutes Atemversagen
  • Lungenentzündung mit akutem Atemversagen (falls bestätigt, fügen Sie bitte zusätzliche unterstützende Informationen in die Gesundheitsakte ein)
  • Sonstige Erläuterung des klinischen Befundes (bitte angeben) ___________________
  • Klinisch unbestimmt

Akutes Atemversagen wurde im H&P vom xx/xx und in den Fortschrittsnotizen vom xx/xx und xx/xx dokumentiert.

Klinische Indikatoren: Grundlegende Lungenentzündung, Atemfrequenz von 12 ohne Nutzung der Atemhilfsmuskulatur und arterielle Blutgase mit einem pH-Wert von 7,40, einem pCO2 von 36 und einem pO2 von 75 in der Raumluft, wie im H&P dokumentiert.

Beispiel Nr. 2: Die Dokumentation in der aktuellen und früheren Gesundheitsakte liefert Beweise für das Vorliegen einer Erkrankung

Patientenname:

Sehr geehrte Frau Dr,

Die aktuellen Laborergebnisse deuten auf einen eGFR-Bereich von 17–20 ml/min hin.

Klinische Indikatoren:Frühere Begegnungsnotizen vom xx/xx dokumentieren CKD-Stadium 4, frühere Laborbefunde der letzten 3 Monate weisen auf eine eGFR von 17–20 ml/min hin.

Können Sie auf der Grundlage Ihrer Beurteilung und Überprüfung der unten aufgeführten klinischen Indikatoren bitte die am besten geeignete Diagnose auswählen?

  • CKD, Stadium 4
  • Sonstige Erläuterungen zu klinischen Befunden (bitte angeben) ______________________
  • Klinisch unbestimmt

Beispiel Nr. 3: Frühere Gesundheitsakten liefern Beweise für die weitere Spezifizierung einer Erkrankung.

Patientenname:

Sehr geehrte Frau Dr,

Akute Herzinsuffizienz wurde in der Fortschrittsnotiz vom xx/xx dokumentiert.

Klinische Indikatoren:Frühere Echos vom Besuch letzte Woche deuten auf eine Auswurffraktion von 35 % hin

Können Sie auf der Grundlage Ihrer Beurteilung und Überprüfung der unten aufgeführten klinischen Indikatoren bitte die am besten geeignete Diagnose auswählen?

  • Akute systolische Herzinsuffizienz
  • Akute systolische und diastolische Herzinsuffizienz
  • Sonstige Erläuterungen zu klinischen Befunden (bitte angeben) ____________________
  • Klinisch unbestimmt

Beispiel Nr. 4: Medizinische Diagnose, die klinisch offensichtlich ist

Patientenname:

Sehr geehrte Frau Dr,

O2-abhängige COPD wurde im H&P vom xx/xx dokumentiert.

Klinische Indikatoren:In der Atemtherapie vom xx/xx wird festgestellt, dass der Patient kontinuierlich zu Hause O2 mit 2 l/min erhält und während des Krankenhausaufenthalts fortgeführt wird.

Können Sie auf der Grundlage Ihrer Beurteilung und Überprüfung der unten aufgeführten klinischen Indikatoren bitte die am besten geeignete Diagnose auswählen?

  • O2-abhängige COPD mit chronischer Ateminsuffizienz
  • O2-abhängige COPD ohne chronische Ateminsuffizienz
  • Sonstige Erläuterungen zu klinischen Befunden (bitte angeben) ___________________
  • Klinisch unbestimmt

Beispiel Nr. 5: Unsicherheit einer Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen verwandten Bedingungen

Patientenname:

Sehr geehrte Frau Dr,

Panzytopenie wurde in der Fortschrittsnotiz vom xx/xx dokumentiert.

Klinische Indikatoren:H&P stellt das Vorliegen von Lungenkrebs mit Knochenmetastasen fest und unterzieht sich einer Chemotherapie.

Können Sie auf der Grundlage Ihrer Beurteilung und Überprüfung der unten aufgeführten klinischen Indikatoren bitte die am besten geeignete Diagnose auswählen?

  • Myelophthisische Panzytopenie
  • Panzytopenie aufgrund einer Chemotherapie
  • Panzytopenie aufgrund einer anderen Ursache (bitte angeben): ______________
  • Panzytopenie, Ätiologie unbekannt
  • Sonstige Erläuterungen zu klinischen Befunden ________________________
  • Klinisch unbestimmt

Weitere Abfragebeispiele finden Sie imAHIMA-Toolkit für stationäre Abfragen, verfügbar unter http://bok.ahima.org/doc?oid=302645.

Anhang C: AHIMA- und ACDIS-Ressourcen

AHIMA-Ressourcen

AHIMA-Toolkit für stationäre Abfragen

CDI-Toolkit

Klinische Validierung: Die nächste Stufe des CDI

Ethische Standards für Fachleute zur Verbesserung der klinischen Dokumentation (CDI).

Richtlinien zum Erreichen einer konformen ICD-10-PCS-Abfrage

Richtlinien für die Abfragepraxis in Arztpraxen

ACDIS-Ressourcen

ACDIS-Ethikkodex

Klinische Validierung und die Rolle des CDI-Experten

Arztanfragen und die Verwendung von Vorinformationen: Neubewertung der Rolle des CDI-Spezialisten

Anfragen im ambulanten CDI: Entwicklung eines konformen, effektiven Prozesses
Richtlinien zum Erreichen einer konformen Abfragepraxis (Aktualisierung 2019) (2024)
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